本报讯（特约记者 蒙源谋 张春云 陆镜宇） 近年来，针对经办力量不足、监管手段缺乏、服务效率低下，尤其是医保基金费用支出不合理等问题，市医疗保障局依托移动互联网、“云计算+大数据”等信息化技术，结合我市医疗服务情况，创新医保资金审核模式，开展中心端前置的“医保基金智能审核监控系统”试点工作，取得良好成效。
试点工作在市医院、右医附院展开。经试运行，该系统结合系统前置实时审核分析，能够对医疗保险结算单据做出高效、科学、精准审核，实现从参保人入院登记、就诊、出院到结算全过程监管，从源头上规范医院不合理收费、医生违规开药、参保人恶意频繁就诊、不法人员欺诈骗保等行为，实现“事先提示、事中分析、事后复核”无缝衔接，有效保障医保基金安全，破解医保基金监管难题。
“以前仅靠人工逐一核查，很难从海量的医疗报销单据中查找出隐蔽的违规行为。使用这个系统后，现在每月的违规信息数量从原来的成千上万条减少到几百条，极大提高了我们的工作效率。”近日，记者在市社会保险事业局采访时，该局医疗费用审核科工作人员杨秀川如是说。
据了解，过去我市医保基金管理工作使用的“医保基金管理审核系统”属于事后审核，即医院医生诊疗工作结束后，将病人就医产生的医疗费用信息提交到医保结算系统。每个月由医保部门工作人员提取上个月的报销单据，进行系统自动审核工作后，对可疑单据进行在线人工初审，并将审核违规的报销单据公示给医院进行违规原因的反馈，医院反馈结束后，医保工作人员再根据反馈的内容进行二次复审及终审。该审核方式的短板在于不能及时将违规的支付卡住，而基金的损失已经产生，同时，审核被拒付的费用难以向病人追回，因此在拒付这些费用时容易在经办机构与医院之间产生争议。
以右医附院为例，该院以前每年因单据“违规”被医保部门拒付金额达几万元至几十万元不等。在安装使用中心端前置的“医保基金智能审核监控系统”后，其涉及违规拒付金额从90多万元降至8万多元，医保基金得到更合理的分配和利用。该院医生曹聪告诉记者：“因为药品种类过多，我们医生也无法全部记住医保报销范围的药品，使用该系统后，医生在开处方出现不合理行为时，系统会第一时间根据处方内容是否符合医保相关规定进行提示。当医生处方不符合医保政策时，我们就可以根据提示进行修改，避免违规现象发生。同时面对病人的一些不合理要求也可以更直观的解释，提高诊疗效率和服务质量，减轻工作压力。”
据统计，安装前置审核系统后，右医附院今年1月至10月住院8626人次，同比增长5.21%，虽然住院人次继续小幅增长，但部分指标已出现下降趋势。住院参保人员个人负担比例从2018年的17.28%下降到2019年的15.49%，为参保人节约近77.5万元。前置审核系统共发送提示信息20万条，医生接受系统提示并调整处方10万次，减少医保基金支出42万元。问题单据增长率由2018年的35.52%下降到2019年的12.84%，下降近23个百分点。医院医药总收入增长速度明显放缓，2019年药品耗材收入同比下降15.8%，医疗服务收入同比下降13.2%。
据悉，我市是全区首个实施中心端前置的“医保基金智能审核监控系统”的城市。市医疗保障局副局长何璇表示，下一步该局将继续深化医疗保障改革，待试运行成熟后，将在全市各县（市、区）全面实施，实现全市各医疗机构医保基金智能审核数据互联互通，并以此为平台，逐步延伸至城乡居民医保基金管理，甚至可以通过互联互通的医保基金智能审核监控系统为打击欺诈骗保提供信息智能分析服务，使我市基金管理更加安全、支付更趋公平合理，严守老百姓的“救命钱”。